根據(jù)《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)洛陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則的通知》。自2022年7月1日起，實施洛陽市職工醫(yī)保門診共濟保障制度，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，在我院門診就醫(yī)的市域職工醫(yī)保可以報銷。具體實施細(xì)則如下：

一、實施范圍：洛陽市職工基本醫(yī)療保險參保人員

二、門診統(tǒng)籌目錄：執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍

三、門診報銷政策：

從7月1日起，洛陽參保職工個人賬戶可用于門診看病報銷，報銷額度為在職職工一年最多報銷1500元，退休職工一年最多報銷2000元，門診統(tǒng)籌報銷額度限參保本人使用，年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)新年度。個人賬戶也可以讓父母、配偶、子女使用了。

（一）門診共濟具體含義：

■ 一是基金統(tǒng)籌共濟

即將實施的“門診共濟”，最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟作用，對參保職工在定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用進行報銷，使門診的就醫(yī)患者也能享受報銷待遇。

■ 二是個人賬戶共濟

實施“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶的使用效率。每次就診只限一名親屬共濟。

（二）“門診共濟”報銷比例

■ 注意事項

起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，一個自然日內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)多次就醫(yī)結(jié)算的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

一個參保年度內(nèi)，基金支付限額分別為：在職職工1500元/人，退休人員2000元/人。

（三）職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法

此次調(diào)整，單位和個人無須新增繳費，但對原有職工醫(yī)保個人賬戶計入基數(shù)和比例進行了調(diào)整完善。

■ 調(diào)整前

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照不同的年齡段分別劃入個人賬戶。退休職工計入基數(shù)為所在參保單位平均退休費。

■ 調(diào)整后

在職職工個人繳納的參保費計入個人賬戶，單位繳納的參保費全部計入統(tǒng)籌基金。

退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為2021年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%（約72元/月）。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于“門診共濟”保障，提高參保人員門診待遇。

（四）“門診共濟”使用注意事項

可以享受“門診共濟”的親屬，僅限于參保人員的配偶、父母、子女，且親屬的參保地須在洛陽。

親屬雖然可以共用、共享參保職工的個人賬戶，但僅限用于在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的自付費用。

■ 注意事項

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。如果違反規(guī)定共用、共享涉及統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違犯醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，相關(guān)部門將按照法律法規(guī)進行處理。

個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫(yī)療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支取。

參保信息不正確、欠費、無個人賬戶的靈活就業(yè)人員不享受任何形式的門診統(tǒng)籌報銷。

醫(yī)保辦